ホーム ＞ お申し込み・お見積もりフォーム お申し込み・お見積もりフォーム お申し込み・お見積もりは下記フォームよりお願いいたします。 メールアドレス必須 送信する前に、必ず「@lauxes.asia」からのメールを受信できるよう、予め迷惑メールフィルタ等の設定をして頂く様お願いいたします。 氏名：漢字必須 現在、社会生活上で日常的にご使用されているお名前をご記入ください。 本名：漢字 上記のお名前と、パスポートに記載されているお名前が異なる場合、パスポートに記載されているご本名（戸籍上の氏名）を漢字でご記入ください。 氏名：ローマ字必須 パスポートに記載されているご本名（戸籍上の氏名）をローマ字でご記入ください。（パスポート未取得の方はご本名をローマ字でご記入頂き、パスポート申請時には同じローマ字でご登録ください）参考：ヘボン式ローマ字綴方表（東京都生活文化局） パスポートナンバー／パスポート申請予定日必須 パスポートをお持ちの方はパスポートナンバーを、未取得の方は申請予定日をご入力ください。 生年月日必須 西暦でご入力ください例：1980年10月10日 郵便番号必須 〒 （半角で入力） 郵便番号検索はコチラ ご住所必須 お電話番号必須 固定電話・携帯電話のいずれか ご職業 差し支えなければご入力ください。 ご出発希望日 日程が決まっていない方は、おおよその目安をご入力ください。（病院・航空便の状況によってはご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください） ご希望の病院 ヤンヒー病院［FtM／MtF］ガモンクリニック［FtM／MtF］スポーンクリニック［MtF］PAI病院［FtM／MtF］特に決めていない ご希望のオペプラン 例：「FTM Stage2パック」「MTF プランB」等 ご希望のホテルクラス Aクラス（ワンランクアップ）Bクラス（標準）Cクラス（リーズナブル）特に決めていない ご希望の航空会社 サービス重視：LCC（格安航空会社）以外価格重視：LCC（格安航空会社）を含む （ご希望を元に見積もり反映させていただきます。空き状況によってはご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください） ※LCCとは従来の航空会社に比べサービスを簡素化、運行の効率化、運行費用の徹底した削減などを行い、低価格の運賃を実現している「格安航空会社」です。 その他必要事項 身長 cm 体重 kg アレルギーの有無 アレルギーのある方はご入力ください 喫煙の有無 あり（喫煙者）なし ホルモン治療 種類・量・治療歴などなるべく詳しく 英文推薦状の有無 取得済み取得予定有り取得予定なし ※英文推薦状の有無を予定有りとご回答の方へ 取得される予定日をご記入ください 同伴オプションサービス（家族やご友人のご同行を希望される方） 同伴者1 氏名：漢字 氏名：ローマ字 続柄 父・母・兄弟・友人・恋人等 お部屋 同室希望別室希望 同行期間 お客様と同日程お客様と別日程 （別日程の場合は備考欄にご希望の詳細をご記入ください） 同伴者2 氏名：漢字 氏名：ローマ字 続柄 父・母・兄弟・友人・恋人等 お部屋 同室希望別室希望 同行期間 お客様と同日程お客様と別日程 （別日程の場合は備考欄にご希望の詳細をご記入ください） （3人目以降は上の表と同項目を備考欄にご入力ください） 備考（ご質問等ございましたらこちらへご記入ください） 各種同意確認 以下の各ページをお読み頂き、内容に同意された方はチェックを入れてください。 ※チェックを入れないと「送信」ボタンをクリックしてもメールは送信されませんのでご注意ください。 ・SRS（性別適合手術／性転換手術）について ・ご契約内容について ・個人情報保護方針 上記の各ページの内容を理解し、同意・承諾しました。 送信
