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パスポートに記載されているご本名(戸籍上の氏名)をローマ字でご記入ください。
(パスポート未取得の方はご本名をローマ字でご記入頂き、パスポート申請時には同じローマ字でご登録ください)
参考:ヘボン式ローマ字綴方表(東京都生活文化局)
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パスポートをお持ちの方はパスポートナンバーを、未取得の方は申請予定日をご入力ください。
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ご出発希望日

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(病院・航空便の状況によってはご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください)
ご希望の病院
ヤンヒー病院[FtM/MtF]ガモンクリニック[FtM/MtF]スポーンクリニック[MtF]PAI病院[FtM/MtF]特に決めていない
ご希望のオペプラン

例:「FTM Stage2パック」「MTF プランB」等
ご希望のホテルクラス
ご希望の航空会社

(ご希望を元に見積もり反映させていただきます。空き状況によってはご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください)
※LCCとは従来の航空会社に比べサービスを簡素化、運行の効率化、運行費用の徹底した削減などを行い、低価格の運賃を実現している「格安航空会社」です。
その他必要事項
身長
cm
体重
kg
アレルギーの有無

アレルギーのある方はご入力ください
喫煙の有無
ホルモン治療

種類・量・治療歴などなるべく詳しく
英文推薦状の有無
※英文推薦状の有無を予定有りとご回答の方へ

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同伴オプションサービス(家族やご友人のご同行を希望される方)
同伴者1
氏名:漢字
氏名:ローマ字
続柄

父・母・兄弟・友人・恋人等
お部屋
同行期間


(別日程の場合は備考欄にご希望の詳細をご記入ください)
同伴者2
氏名:漢字
氏名:ローマ字
続柄

父・母・兄弟・友人・恋人等
お部屋
同行期間

(別日程の場合は備考欄にご希望の詳細をご記入ください)
(3人目以降は上の表と同項目を備考欄にご入力ください)
備考(ご質問等ございましたらこちらへご記入ください)
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